Naam Geboortedatum Geslacht Geslacht Vrouw Man Anders Telefoonnummer E-mailadres Ochtendurine Ochtendurine Ja Nee Reden van controle Reden van controle Klachten Controle na kuur Op aanraden arts Pijn/branderig gevoel Pijn/branderig gevoel Ja Nee N.v.t Vaak aandrang Vaak aandrang Ja Nee N.v.t Zichtbaar bloed bij plassen Zichtbaar bloed bij plassen Ja Nee N.v.t Pijn in de zij Pijn in de zij Ja Nee N.v.t Temperatuur boven de 38 graden Temperatuur boven de 38 graden Ja Nee N.v.t SOA risico SOA risico Ja Nee N.v.t Meerdere blaasontstekingen in afgelopen 12 maanden Meerdere blaasontstekingen in afgelopen 12 maanden Ja Nee N.v.t Zwanger Zwanger Ja Nee N.v.t Borstvoeding Borstvoeding Ja Nee N.v.t Op dit moment menstruatie Op dit moment menstruatie Ja Nee N.v.t Vaginale jeuk Vaginale jeuk Ja Nee N.v.t Afwijkende vaginale afscheiding Afwijkende vaginale afscheiding Ja Nee N.v.t Allergie antibiotica Allergie antibiotica Ja Nee N.v.t Verzenden
